En España se registran casi 2900 reclamaciones en cirugías

¿Qué tanto por ciento de errores en las cirugías son evitables? ¿Cuántos errores se producen en España? Lo vamos a analizar en este post.

La seguridad del paciente es un pilar fundamental en cualquier sistema sanitario. Sin embargo, existen fallos graves que, por su naturaleza prevenible, jamás deberían suceder. 

Nos referimos a los conocidos como Never Events, incidentes clínicos que ponen en riesgo la integridad del paciente y comprometen la confianza en el sistema de salud.

Este tipo de sucesos incluye errores como dejar una gasa dentro del cuerpo tras una intervención quirúrgica, colocar una prótesis en el lado incorrecto del cuerpo o provocar quemaduras por el uso inadecuado de una bolsa de hielo. 

Aunque se trata de casos excepcionales, su impacto es profundo y duradero tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios y las instituciones donde ocurren.

Con el propósito de sensibilizar sobre esta problemática y promover una cultura de seguridad compartida, Relyens ha llevado a cabo un estudio titulado "Panorama 2025: Never Events en Europa". 

Este informe ofrece un análisis riguroso de más de 10.000 reclamaciones registradas en 2023 en cuatro países europeos: España, Francia, Italia y Alemania.

Resultados del estudio

Los resultados del estudio son contundentes: los Never Events no pueden atribuirse exclusivamente a errores individuales de los profesionales sanitarios. 

Más bien, constituyen la manifestación de deficiencias estructurales y organizativas en los sistemas de salud.

Entre los factores más frecuentes que contribuyen a estos errores se encuentran la sobrecarga laboral, la fatiga acumulada, la rutina, la falta de coordinación entre equipos, las dificultades para equilibrar calidad y seguridad asistencial, así como la ausencia de una cultura de seguridad extendida en todos los niveles. 

A ello se suma una comunicación deficiente entre los distintos actores implicados en los procesos clínicos.

Errores evitables

Desde un punto de vista clínico, los Never Events son completamente evitables si se siguen correctamente los protocolos y recomendaciones de seguridad existentes. 

No obstante, su ocurrencia continúa siendo un problema latente. De los más de 10.000 siniestros revisados, Relyens identificó 339 casos clasificados como errores evitables, lo que representa un 3% del total.

En el caso específico de España, se contabilizaron 2.844 reclamaciones, una cifra significativa que evidencia la necesidad de reforzar las medidas preventivas en el entorno hospitalario.

Causas más comunes

El estudio también ofrece datos reveladores sobre las causas más comunes de estos eventos adversos. 

El 35% de los incidentes estuvo relacionado con el olvido de material quirúrgico en el interior del cuerpo del paciente, mientras que un 20% correspondió a quemaduras graves causadas por una bolsa de hielo mal aplicada durante anestesia local. 

Un 17% se debió al uso de prótesis o implantes inadecuados, el 16% a fallos en los procedimientos y un 10% a errores graves de medicación. 

Solo un 2% de los casos se originó por errores de identificación del paciente.

Especialidades médicas más afectadas

En cuanto a las especialidades médicas más afectadas, la cirugía ortopédica encabeza la lista con un 32% de los casos, seguida por ginecología y obstetricia (20%), cirugía visceral (15%), cirugía plástica (5%) y urología (4%). 

Este patrón refleja las áreas quirúrgicas como las más propensas a sufrir este tipo de eventos, lo que refuerza la necesidad de medidas específicas en esos entornos.

Por otro lado, el informe revela que la mayoría de estos errores –el 84%– tuvo lugar durante intervenciones programadas, mientras que el 16% restante ocurrió en procedimientos de urgencia. 

En términos de consecuencias, un 55% de los incidentes generaron lesiones de gravedad media, sin daños irreversibles, pero un preocupante 8% terminó con resultados fatales.

Más allá del impacto humano, los Never Events también tienen importantes implicaciones económicas. 

Según los datos de Relyens, en 2023 estos incidentes supusieron un coste total de 11,4 millones de euros en indemnizaciones y gestión de reclamaciones. 

El coste medio por evento fue de 36.000 euros, aunque en los casos más graves se superaron los 600.000 euros.